Riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori

Questo protocollo è rivolto ai soli pazienti che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori della spalla, con eventuali trattamenti associati: a carico del capo lungo del bicipite brachiale (CLB), della cartilagine articolare, o decompressione subacromiale. Quanto sotto riportato ha un valore esclusivamente orientativo. Infatti, le varie fasi descritte possono subire importanti variazioni, in rapporto a caratteristiche individuali (età, attività lavorativa, livello di sport praticato), a specificità del singolo intervento chirurgico (primo intervento, revisione, presenza di lesioni associate) ed alle scelte del chirurgo.

Al ricovero in ospedale è necessario essere in possesso di un tutore di spalla, spesso chiamato “reggibraccio”. Ne esistono in commercio varie tipologie, prodotte da più aziende. Le caratteristiche peculiari sono comunque un cuscino posizionato sotto il gomito, che tenga il braccio lontano dal corpo (posizione chiamata di abduzione) -a distanza di 15°- e due fasce, una intorno al collo e una intorno alla vita. Il tutore viene posizionato in sala operatoria e deve essere utilizzato in modo continuo nell’arco delle 24 ore. Può essere rimosso (per qualche minuto, preferibilmente in presenza di un familiare e previo parere favorevole dell’equipe chirurgica) per potersi lavare, vestire e per eseguire alcuni semplici esercizi (vedi sotto), quindi dovrà essere riposizionato. Il tutore dovrà essere utilizzato per circa 3-4 settimane dal giorno dell’intervento (l’esatta tempistica sarà confermata in sede postoperatoria).
Solitamente, l’intervento è eseguito in regime di day-surgery, con dimissione nella stessa giornata. Talvolta, a discrezione del chirurgo e dell’anestesista, può essere necessaria una notte di degenza. Dal giorno dell’intervento e per 4-6 settimane è vietato l’utilizzo attivo del braccio operato, in particolare per sollevare pesi anche di piccola entità. I pochi movimenti consentiti devono essere effettuati con cautela e passivamente: l’arto operato, cioè, dovrà essere movimentato utilizzando l’arto controlaterale o da parte di una terza persona (ad es. un familiare).
Superato il periodo di immobilizzazione con il tutore, consigliamo vivamente di affidarsi ad un centro di riabilitazione tra i tanti presenti sul territorio, convenzionati o privati, a discrezione del paziente. Infatti, la buona riuscita dell’intervento chirurgico è in gran parte dipendente da un corretto programma fisioterapico. Nelle fasi iniziali, la presenza di gonfiore, dolore e debolezza dell’arto operato possono ostacolare l’esecuzione in proprio degli esercizi ed interferire pesantemente con un recupero ottimale. Preferiamo dunque che vi sia una gestione postoperatoria sovrintesa da uno più terapisti della riabilitazione.
La guida di autoveicoli è consentita dopo circa 60 gg. dall’intervento. Il ritorno alle attività lavorative è estremamente variabile, in rapporto al tipo di occupazione svolta. Infatti, in caso di lavori a bassa richiesta funzionale (cosiddetti “lavori da scrivania”) è possibile il rientro dopo circa 45-60 gg. I pazienti che svolgono invece attività più impegnative (forze dell’ordine, operai edili, etc.) o sperimentano un decorso post-operatorio complicato, dovranno astenersi per un periodo minimo di 90 gg. Il rientro deve comunque essere autorizzato esplicitamente dal chirurgo.
Il ritorno alle attività sportive è consentito dopo circa 5-6 mesi dall’intervento, previa conferma da parte del chirurgo.

Obiettivi finali: massima protezione della spalla (tutore, divieto di movimenti attivi della spalla), impedire la rigidità della spalla e del gomito, gestione dolore/tumefazione.
Per tutto questo periodo l’arto operato deve essere contenuto all’interno del tutore, nell’arco delle 24 ore. È concessa la rimozione del tutore, per pochi minuti, per potersi vestire e lavare. Durante queste operazioni sono assolutamente vietati i movimenti attivi di sollevamento dell’arto operato: questo deve essere quindi spostato “a peso morto”. A tal fine può essere afferrato con l’altro braccio oppure può essere d’aiuto la presenza di una terza persona. Terminata la vestizione dovrà essere riposizionato il tutore. Fino a che non vengono rimossi i punti di sutura (solitamente dopo 7-10 gg.), le ferite chirurgiche non devono essere bagnate, preferendo quindi alla doccia il lavaggio “a pezzi”. Dopo la rimozione dei punti di sutura, in caso di doccia è bene prestare attenzione alle fasi di entrata ed uscita dal box, particolarmente a rischio di caduta. In alcuni casi, previa conferma da parte dell’equipe chirurgica, possono essere eseguiti alcuni esercizi, passivi, della spalla operata chiamati di “pendolamento secondo Codman” (vedi sotto).

• Dal primo giorno deve essere iniziata la mobilizzazione attiva delle dita della mano e del polso del braccio operato, anche con il tutore in sede. Può essere utile disporre di una pallina in gommapiuma, che consenta di aprire e chiudere ripetutamente la mano. Soltanto dietro conferma da parte dell’equipe chirurgica e qualora non siano stati eseguiti gesti chirurgici per il CLB, sarà indispensabile anche la mobilizzazione del gomito, per la quale è necessaria la rimozione del tutore: è possibile quindi afferrare con la mano controlaterale l’avambraccio dell’arto operato e lentamente eseguire movimenti di estensione e flessione del gomito (stando attenti a non muovere la spalla operata!). Eseguire 3-4 sessioni di esercizi al giorno, della durata di 3-4 minuti ciascuna, con intervalli di 30’’.
• In alcuni casi (previa conferma da parte dell’equipe chirurgica) verranno anche consigliati esercizi -sempre passivi- di mobilizzazione della spalla operata, chiamati di pendolamento secondo Codman. Dopo aver rimosso il tutore, ci si dispone con cautela su un letto o un divano, in posizione prona (avendo sempre cura di non eseguire bruschi movimenti con il braccio operato); il braccio e la mano sporgeranno fuori dal letto e devono essere liberi di muoversi, senza toccare il pavimento. Con il dito indice si eseguiranno dei cerchi immaginari nello spazio, dapprima di piccole dimensioni e in senso orario. Inizialmente ogni cerchio richiederà circa 4-5 secondi per essere completato, avendo cura di eseguire ogni giorno almeno 5 sessioni, con 5 cerchi per ciascuna sessione, intervallate da 30‘’ di riposo. Col trascorrere dei giorni i cerchi saranno di dimensioni sempre maggiori e saranno alternati a cerchi in senso antiorario.
• Dopo circa 7 gg. verrà eseguita la medicazione delle ferite e spesso anche la desutura, come specificato nel foglio di dimissione.
• In questo periodo la spalla può indolenzirsi e gonfiarsi facilmente. Il ghiaccio è il primo rimedio cui ricorrere (proteggere la cute!), con sessioni di 15’-20’ ciascuna, ripetibili con intervalli di almeno mezz’ora. Qualora il ghiaccio non fosse sufficiente, si potranno assumere farmaci antiinfiammatori/antidolorifici, come prescritto nel foglio di dimissione.

Al termine di questa fase, intorno al 21°-28° giorno, è previsto un controllo clinico, nel quale viene verificato il buon decorso, il raggiungimento degli obiettivi previsti ed eventualmente confermata la rimozione del tutore. Solitamente, è confermato l’inizio del programma riabilitativo.

Obiettivi finali: progressivo recupero del ROM completo, trattamento e risoluzione di eventuali rigidità post-chirurgiche, risoluzione tumefazione e dolore.
Inizia l’attività riabilitativa presso un centro specializzato, con cadenza quotidiana o tri-settimanale. Solitamente questa fase richiede circa 20 sedute fisioterapiche.

• Idealmente si dovrebbe far coincidere la rimozione del tutore con, nella stessa giornata, l’inizio del programma riabilitativo. Spesso è quindi il terapista che si occupa della rimozione, poco prima di iniziare il piano fisioterapico. Quando ciò non è possibile, il tutore verrà rimosso in autonomia, avendo cura di non eseguire movimenti attivi con l’arto operato.
• In questo periodo la spalla può indolenzirsi e gonfiarsi facilmente. Il ghiaccio è il primo rimedio cui ricorrere (proteggere la cute!), con sessioni di 15’-20’ ciascuna, ripetibili con intervalli di almeno mezz’ora. Qualora il ghiaccio non fosse sufficiente, si potranno assumere farmaci antiinfiammatori/antidolorifici, come prescritto nel foglio di dimissione.
• Al fine di preparare al meglio l’arto alla seduta riabilitativa è consigliabile associare all’inizio e/o alla fine la terapia manuale (massoterapia) e, qualora fosse ancora presente tumefazione e/o dolore, la terapia fisica strumentale (TECAR, US, Ipertermia).
• NB: il tempo necessario al corpo umano per formare un adeguato tessuto di guarigione (meccanicamente valido) nella sede della riparazione tendinea, è di circa 3 mesi. Sono quindi vivamente sconsigliati, in questo periodo, esercizi di rinforzo muscolare che coinvolgano il tendine riparato.

Obiettivi finali: consolidamento ROM completo, inizio attività muscolare isometrica.
Solitamente questa fase necessita di circa 10-15 sedute fisioterapiche, quotidiane o tri-settimanali.

• L’arco di movimento passivo, ormai completo sia in elevazione che abduzione, deve essere consolidato con esercizi di chinesi attiva (senza utilizzo di pesi). Utile la ruota di Lapidari. I movimenti di intrarotazione, extrarotazione e retroposizione possono essere ancora deficitari: devono essere gradualmente recuperati. Ove possibile utile a tal fine l’idrochinesiterapia.
• Iniziano gli esercizi di rinforzo muscolare, esclusivamente isometrico e a catena cinetica chiusa, in particolare a carico dei mm. stabilizzatori della scapola, del deltoide e della cuffia dei rotatori. Solitamente vengono impiegati in questa fase elastici di varia resistenza e l’elettrostimolazione.
• In caso di residua rigidità, tumefazione e/o dolore è consigliabile associare all’inizio e/o alla fine la terapia manuale (massoterapia) e la terapia fisica strumentale (TECAR, US, Ipertermia).
• Inizia il rinforzo propriocettivo.
• È consentita la ripresa della guida di autoveicoli.

Al termine della FASE III è possibile proseguire l’iter riabilitativo in proprio, senza più la necessità del centro riabilitativo. È consigliabile disporre di un programma di esercizi preparato dal terapista della riabilitazione, con cadenza tri-settimanale presso una palestra attrezzata. Il programma può comunque continuare presso la struttura riabilitativa, come più spesso preferito dalle società di riferimento degli atleti agonisti o da chi non ha dimestichezza o possibilità di proseguire presso una palestra.  

Obiettivi finali: rinforzo muscolare isometrico-isotonico a catena cinetica chiusa, incremento rinforzo propriocettivo

• L’arco di movimento attivo deve essere ulteriormente stimolato. Utile la ruota di Lapidari, con un importante ruolo di attivazione neuromuscolare, propedeutico agli esercizi di rinforzo muscolare successivi.
• Prosegue il rinforzo muscolare, che diviene isotonico oltreché isometrico, ma sempre a catena cinetica chiusa. In questa fase vi è una moltitudine di attrezzi e tipologie di esercizi che possono essere svolti, a patto che vi sia una progressività nel passaggio dall’isometria alla isotonicità e si mantenga la catena cinetica chiusa.

• Prosegue il rinforzo propriocettivo.

Obiettivi finali: rinforzo muscolare isotonico a catena cinetica aperta, affinamento rinforzo propriocettivo, acquisizione di abilità sport-specifiche.
Negli atleti agonisti di livello, questa fase dovrebbe essere sviluppata di concerto con una figura societaria di riferimento, quale un preparatore atletico

• La ruota di Lapidari mantiene l’importante ruolo di attivazione neuromuscolare, propedeutico agli esercizi di rinforzo muscolare.
• Il rinforzo muscolare, ormai isotonico, vede l’inserimento degli esercizi a catena cinetica aperta. Senza particolari riserve, deve essere orientato vero la specifica gestualità sportiva.
• Prosegue e viene affinato il rinforzo propriocettivo.
• Dalla 20a settimana possono essere iniziati esercizi sport-specifici in autonomia, senza contatto.

Solitamente, al termine della FASE V, è consentita la ripresa dell’attività sportiva, previa conferma da parte del chirurgo. Talvolta questo richiede l’esecuzione di test “oggettivi”, che siano in grado di misurare la forza, il grado di rinforzo propriocettivo e di destrezza raggiunti (es. test di valutazione isocinetica, accelerometri, etc.).

NB: nell’uomo, il processo di guarigione dei tendini della cuffia dei rotatori riparati durante l’intervento (più spesso sovra e sottospinato, sottoscapolare), prevede la formazione -all’interfaccia osso-tendine- di un tessuto di cicatrice. È stato ampiamente dimostrato che questo tessuto è dotato di caratteristiche meccaniche inferiori rispetto al tessuto sano, precedente la lesione. Pertanto, soprattutto nelle lesioni di dimensioni medie e grandi, ciò è responsabile di un recupero incompleto della forza dell’arto operato, in particolare nei movimenti di elevazione ed abduzione.