Lateral Release in Artroscopia

Questo protocollo è rivolto ai soli pazienti che devono essere sottoposti a lisi del legamento alare esterno (lateral release) in artroscopia. Quanto sotto riportato ha un valore esclusivamente orientativo. Infatti, possono esservi importanti variazioni, in rapporto a caratteristiche individuali (età, attività lavorativa, livello di sport praticato), a specificità del singolo intervento chirurgico (primo intervento, revisione, presenza di lesioni associate cartilaginee, meniscali, etc.) ed alle scelte del chirurgo.

Solitamente, l’intervento è eseguito in regime di day-surgery, con dimissione nella stessa giornata. Talvolta, a discrezione del chirurgo e dell’anestesista, può essere necessaria una notte di degenza. È possibile, appena l’anestesia lo consenta, poter deambulare sull’arto operato con un carico completo sullo stesso. Pertanto, non è strettamente necessario l’utilizzo di ausili. Tuttavia, l’utilizzo dei bastoni canadesi (uno o due) può essere consentito nei primi giorni immediatamente successivi all’intervento, particolarmente in caso di dolore, tumefazione o temporanea impotenza funzionale. In ogni caso, qualora si utilizzi un bastone canadese, deve comunque esservi un carico più o meno completo sull’arto operato. Non è necessaria di routine la profilassi tromboembolica con eparina, da riservare ai casi con specifici fattori di rischio (eccesso ponderale, precedenti episodi tromboembolici, trombofilia, terapia estroprogestinica, etc.). Qualora (raramente) fosse prescritta terapia eparinica, questa dovrà essere eseguita sottocute, per circa 20-25 gg. La cadenza sarà quotidiana -autosomministrata- e la dose è in rapporto al peso, in ogni caso come indicato nella lettera di dimissione. La sospensione della terapia eparinica deve essere esplicitamente confermata dal chirurgo. Dal giorno stesso dell’intervento il ginocchio potrà inoltre essere flesso attivamente, nei limiti consentiti dalla medicazione effettuata alla dimissione e per quanto necessario ad una corretta deambulazione, salire e scendere le scale (queste attività di solito richiedono una flessione di circa 90°).
Le ferite chirurgiche non devono essere bagnate. Alla doccia è preferibile, pertanto, un lavaggio per distretti corporei. È bene non gestire in autonomia le medicazioni, che devono essere rimosse e sostituite dal personale medico o paramedico. Qualora fosse necessario, coprire le ferite chirurgiche utilizzando medicazioni pronte, sterili (di facile reperimento in farmacia).
Dopo circa 7 gg. è prevista una visita di controllo, nel corso della quale vengono rimossi i punti di sutura, verificata la situazione clinica e prescritto l’inizio della fase di riabilitazione con esercizi più specifici, quotidiani, per una durata media di circa 15-30 giorni. Consigliamo vivamente di affidarsi ad un centro di riabilitazione tra i tanti presenti sul territorio, convenzionati o privati, a discrezione del paziente. Infatti, la buona riuscita dell’intervento chirurgico è in gran parte dipendente da un corretto programma fisioterapico. Nelle fasi iniziali, la presenza di gonfiore, dolore e debolezza dell’arto operato possono ostacolare l’esecuzione in proprio degli esercizi ed interferire pesantemente con un recupero ottimale. Preferiamo dunque che vi sia una gestione postoperatoria sovrintesa da uno più terapisti della riabilitazione.
La guida di autoveicoli è consentita dopo circa 7-14 gg. dall’intervento. Il ritorno alle attività lavorative è variabile, in rapporto al tipo di occupazione svolta. In caso di lavori a bassa richiesta funzionale (cosiddetti “lavori da scrivania”) è possibile il rientro dopo circa 7-10 gg. I pazienti che svolgono invece attività più impegnative (forze dell’ordine, operai edili, etc.) o che attraversano un decorso post-operatorio con complicanze, dovranno astenersi per un periodo minimo di 30 gg. Il rientro deve comunque essere autorizzato esplicitamente. Il ritorno alle attività sportive agonistiche è consentito non prima di 30-45 gg. dall’intervento, previa conferma da parte dell’equipe chirurgica.

Obiettivi finali: gestione dolore/tumefazione, impedire la rigidità (con esercizi di mantenimento del movimento articolare), incremento del tono-trofismo muscolare

• La mobilizzazione passiva ed attiva del ginocchio inizierà già dal primo giorno, nei limiti consentiti dalla presenza di dolore e dalla medicazione elastica compressiva posizionata durante il ricovero. Sin dai primi giorni e in ogni caso entro una settimana, la flessione passiva del ginocchio dovrà essere completa, comunque non inferiore a 90°. In questo periodo è consigliabile posizionare il più possibile l’arto operato in scarico, mantenendolo sollevato (ad es. con un cuscino sotto il piede se a letto o su una sedia quando seduti).
  • Eseguire esercizi di rinforzo del quadricipite:
  1. Con il ginocchio completamente esteso contrarre il quadricipite (ad es. posizionando sotto il ginocchio un piccolo asciugamano arrotolato e schiacciarlo contro il letto): mantenere la contrazione per 10 secondi di seguito (eseguire 10 ripetizioni per 3 serie).
  2. Gradualmente sollevare di circa 15 cm l’arto, completamente esteso, dal letto, per circa 10 secondi (tra sollevamento, sosta e discesa): 10 ripetizioni per 3 serie.
  • In questo periodo il ginocchio può indolenzirsi e gonfiarsi facilmente. Il ghiaccio è il primo rimedio cui ricorrere (proteggere la cute!), con sessioni di 15’-20’ ciascuna, ripetibili, ad intervalli di almeno mezz’ora-un’ora. Qualora il ghiaccio non fosse sufficiente, si potranno assumere farmaci antiinfiammatori/antidolorifici, come prescritto nel foglio di dimissione.

Al termine di questa fase, intorno al 7°-10° giorno, è previsto un controllo clinico, nel quale viene verificato il buon decorso, il raggiungimento degli obiettivi previsti ed eventualmente confermata la prosecuzione del programma riabilitativo. Solitamente, vengono rimossi i punti di sutura e (se presenti) rimossi il/i bastoni canadesi.

Obiettivi finali: ripristino della corretta deambulazione, recupero del ROM completo, prosecuzione del rinforzo muscolare e propriocettivo.
Inizia l’attività riabilitativa presso un centro specializzato, con cadenza quotidiana o tri-settimanale. Solitamente questa fase richiede circa 10-20 sedute fisioterapiche.

La flessione del ginocchio dovrebbe essere già compresa tra i 90° e 120°. È necessario proseguire con l’incremento quotidiano della flessione (passiva ed attiva), con lo scopo di raggiungere il massimo dell’arco di movimento entro pochi giorni. A tal fine, il terapista potrà scegliere di utilizzare il kinetec, tecniche manuali, o entrambi. La cyclette e l’idrochinesiterapia possono ugualmente aiutare a raggiungere l’obiettivo.
• Il carico sull’arto operato deve già essere completo; qualora non lo fosse e fossero ancora utilizzati i bastoni canadesi, questi dovranno essere dismessi nell’arco di pochi giorni. Può essere utile il tapis roulant, con velocità iniziale contenuta (5 km/h).
• Si intensifica il rinforzo muscolare dedicato in particolare al quadricipite (nella sua componente del vasto mediale obliquo), isometrico ed isotonico, con elettrostimolazioni ed esercizi attivi. Per la prima settimana è consigliabile lavorare in “short arc”, evitando le massime sollecitazioni in flessione oltre i 100° (ad es. durante lo squat, la leg curl, la pressa orizzontale).
• Al fine di preparare al meglio il ginocchio alla seduta riabilitativa è consigliabile associare all’inizio e/o alla fine la terapia manuale (massoterapia) e, qualora fosse ancora presente tumefazione e/o dolore, la terapia fisica strumentale (TECAR, US, Ipertermia).
• Gli esercizi di stretching sono fondamentali: non soltanto per la fascia lata ed il legamento alare esterno, ma anche per gli ischiocrurali ed il tronco.
• Insieme a quello muscolare inizia rinforzo propriocettivo, sia mono che bi-podalico (trampolino, materasso, travi in equilibrio, etc.).

Al termine di questa fase è solitamente possibile una graduale ripresa dell’attività sportiva sport-specifica. Negli atleti agonisti di livello, questa fase dovrebbe essere sviluppata di concerto con una figura societaria di riferimento, quale un preparatore atletico.
In ogni caso, consigliamo di proseguire l’iter riabilitativo in proprio, senza più la necessità del centro riabilitativo. È consigliabile disporre di un programma di esercizi dettagliato, preparato dal terapista della riabilitazione, da seguire con cadenza tri-settimanale presso una palestra attrezzata. Il programma può comunque proseguire presso la struttura riabilitativa, come più spesso preferito dalle società di riferimento degli atleti agonisti o da chi non ha dimestichezza o possibilità di proseguire presso una palestra.
NB la patologia femoro-rotulea, ed in particolare la sindrome da iperpressione rotulea esterna, è multifattoriale. Concorrono cioè ad essa, spesso, più fattori contemporaneamente. L’intervento di lateral release, al quale questo protocollo è rivolto, è in grado di affrontare soltanto l’eccessiva tensione del legamento alare esterno. I fattori ad esso associati (ipotono-trofia del muscolo vasto mediale obliquo, incremento dell’angolo Q, intratorsione tibiale, piede pronato, etc.) non hanno alcuna possibilità di essere risolti con l’intervento in oggetto e necessitano spesso di un approccio riabilitativo a lungo termine, con sedute di richiamo settimanali protratte sine die. In questi casi sono talvolta prescritte specifiche ortesi (plantari ortopedici, ginocchiera).